DATOS DEL ASEGURADO
Póliza nº.:
Clase seguro:
Nombre:
Teléfono
:
Domicilio:
nº.:
C.P.:
Población:
SINIESTRO
Fecha:
Hora:
Lugar:
:
Explicación, causas y circunstancias:
DESCRIPCIÓN DE LOS DAÑOS PROPIOS
Descripción:
Valor estimado de los daños:
Otros seguros sobre los mismos bienes:
Sí
No
Compañía:
Tercero responsable del siniestro:
DATOS DEL PERJUDICADO
Nombre:
Teléfono
:
Domicilio:
nº.:
C.P.:
Población:
Descripción de los daños:
Valor estimado de los daños:
Aseguradora:
Póliza:
Intervención Autoridad/Juzgado:
Se ha prestado Asistencia/Urgencia:
OBSERVACIONES:
En
a
de
de
IMPORTANTE:
En siniestros de ROBO, acompañar copia Denuncia Autoridad.